小肠梗阻(small-bowel obstruction,SBO)以急腹症(acute abdomen)入院的病人中,约20%为肠梗阻,而小肠梗阻占了后者中的80%,约20%的SBO需要手术治疗。小肠
LBO的原因包括:肿瘤、扭转(volvulus)和粪块嵌塞(fecal impaction)等。导致梗阻的大肠肿瘤绝大多数为左半的结肠癌和直肠癌;少数是良性肿瘤,如脂肪瘤、大的息肉,因导致肠套叠(intussusception)而致梗阻。结肠肠扭转的常见的部位是乙状结肠或盲肠,前者多见于老年人,后者多见于青年人。粪块嵌塞多见于便秘的老年人。偶尔,乙状结肠疝入左侧腹股沟管并嵌顿而导致梗阻。欧美病人憩室炎(diverticulitis)、缺血性结肠炎导致的肠腔狭窄也是LBO常见的原因,多见于乙状结肠。与小肠梗阻不同,粘连导致的结肠梗阻很罕见。有时,结肠邻近的炎症和肿瘤也可造成结肠外压性梗阻,如急性胰腺炎导致的胰周炎症可导致横结肠的瘢痕性狭窄,胃癌手术后复发也可浸润横结肠。除了肠扭转之外,LBO几乎不会出现绞窄,但是,梗阻近端结肠可高度扩张,盲肠直径超过12cm时,有破裂的危险。除了肠扭转之外,LBO的症状通常是逐渐出现,表现为逐渐加重的腹胀,伴停止排气排便。如果回盲瓣功能完好,可以没有呕吐;如果回盲瓣开放,结肠内容物可返流至回肠而出现粪性呕吐(feculent vomiting)。多数病人没有腹痛,因而,病人的耐受程度要好于小肠梗阻;有时也可因粪便嵌塞而出现腹痛;LBO出现难以解释的剧烈腹痛、心动过速、休克或发热需要考虑肠穿孔或绞窄的可能。肠扭转则发病突然,若延误诊断,可因血供不足而绞窄坏死。凡是LBO的病例均应详细采集其病史,尤其是排便的情况。假若大便的习惯和性状改变、出现脓血便,应考虑大肠癌的可能;便秘的老年人,可发生粪块嵌塞和乙状结肠扭转等。慢性体重下降,提示大肠癌的可能。体格检查显示腹部膨隆,腹部一般没有压痛,有时可触及梗阻部位的肿瘤,肠鸣音一般正常,直肠指检可能发现肛门狭窄、低位直肠癌和粪块嵌塞等。腹部查体时要暴露腹股沟管和股管区域,以免漏诊嵌顿疝。如果出现腹膜炎的体征,提示肠穿孔或坏死。由于大肠内细菌和其他微生物的数量大大高于小肠,LBO引起发热和WBC升高的情况比小肠梗阻多见。贫血,也提示大肠癌的可能。LBO的影像学检查是必须的,X线用于初筛,推荐CT检查。结直肠癌导致的机械性结肠梗阻,CT可发现肠壁不规则增厚或发现占位性肿块,而明确地判断梗阻的部位,其近端结肠高度扩张,内有大量稀便,气体较少;还可观察有无转移灶、腹水或其他情况;有时,缩窄性肿瘤可能看不到占位,但会发现远端肠管突然瘪陷;如果无法鉴别,钡灌肠有助于机械性梗阻的诊断。盲肠扭转时可中腹部或左上腹大气泡;除了无创的影像学检查之外,诊断不清且不需紧急手术的病人,假若条件允许,还可行结肠镜或钡灌肠检查,以明确诊断,亦有助于排除结肠假性梗阻。结直肠癌的病人,钡灌肠可于梗阻部位显示充盈缺损和狭窄,可乙状结肠扭转通常见于老年人,扭转部位在钡灌肠时显示典型的鸟嘴(bird-beak)征。内镜除了具有诊断作用,还有治疗作用,包括内镜复位治疗乙状结肠扭转和内镜扩张放置支架解除梗阻。治疗大肠机械性梗阻一经诊断,即应禁饮食,补液以维持体液和电解质的平衡,胃肠减压可防止呕吐和呕吐导致的误吸,适用于回盲瓣开放返流的病例。其他非手术措施包括抗感染治疗和合并症的治疗。完全性梗阻者禁用泻剂,在粪块导致的不完全性LBO,可谨慎地试用。通过术前评估,多数病例可获得初步病因诊断,其中多数情况需要手术治疗。结直肠癌是LBO常见的原因(约占60%)。右半结肠肿瘤导致梗阻者少见,若这种情况出现,应行右半结肠切除术,并一期吻合,如果预计吻合口愈合不良,开于近端行回肠造瘘。降结肠、乙状结肠和直肠导致梗阻者多见,肿瘤切除后,应闭合梗阻远端肠管、近端肠管造瘘;假若梗阻程度不严重、吻合口径差异不大、肠管条件较好,在肠减压和/或术中肠道灌洗之后,也可一期吻合,必要时,可于吻合口近端肠管造瘘。少数情况下,可肿瘤暂时不切除,仅行转流性造瘘手术,例如,病人手术时机已延误导致出现休克或重要脏器功能衰竭,肿瘤浸润临近脏器无法切除或IV癌症。内镜扩张支架术的指征严格,可用于肠腔几乎堵塞但仍有少许肠腔允许通过的的高危病例;其优点是避免了结肠造瘘,为之后的肿瘤的一期切除(或新辅助治疗后的一期切除)并吻合创造了条件。然而,支架有再堵塞的可能,这种技术只适合暂时不适合手术的、或作为切除前准备的高危病人的姑息疗法,且需要有经验的内镜医师来实施。成人大肠套叠多由肿瘤引起,不应尝试非手术复位,也不应术中复位,应行肠段切除或半结肠切除。粪块嵌塞多发生于直肠,通过直肠指检即可做出诊断,CT扫描可提供更直接的证据,并可排除诊断。以手指掏挖粪便并清洁灌肠(cleansing enema)多可解除梗阻。如果粪便形成坚硬的粪石(fecal concretion)导致完全性梗阻(通常位于乙状结肠),特别是混有钡剂的情况下,非手术治疗无效之后可开腹手术。盲肠扭转的治疗可采取肠段切除一期吻合和盲肠复位并盲肠造口两种手术方式。对于乙状结肠扭转的病例,可采取内镜或肛管复位,也可直接采取肠切除和吻合,如果仅复位,复发几乎不可避免。
急性结肠假性梗阻,系结肠神经肌肉功能异常所致。尽管通常归纳于假性肠梗阻(intestinal pseudo-obstruction)或Ogilvie's综合征的通称,其假性梗阻的命名实际上否认了梗阻或阻塞,称作急性结肠麻痹(acute colonic ileus)更合适。(慢性的、特发性假性肠梗阻则源于神经源性或肌源性因素,可能与自身免疫性疾病和神经系统疾病有关。)1896年,Murphy首次描述了结肠假性梗阻。1948年,Heneage Ogilvie爵士记录了2例腹腔神经丛(coeliac plexus)恶性浸润导致的结肠假性梗阻,此后,这种情况被称作Ogilvie综合征。其原因尚不清楚,推测与药物和代谢因素导致的副交感过度抑制和/或交感刺激有关,比如:阿片类药物的应用、儿茶酚胺类药物的应用和交感-肾上腺-皮层系统的兴奋等。总结文献报告,急性结肠假性梗阻多数源于肠外疾病,如:器官功能不全、手术后、全身病变等。并且,急性结肠假性梗阻最常发生于60~70岁的老人,男性多见。由结肠假性梗阻而来的是腹腔压力增高造成的腹内脏器和全身的生理紊乱、以至腹腔间室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS),以及结肠高度扩张带来的结肠穿孔的危险。通常认为,盲肠直径〉12cm ,腹胀超过6天,是结肠穿孔的高危因素。急性结肠假性梗阻的临床特点:诱因:急性结肠假性梗阻几乎见于临床各科室。外科各专业的创伤或手术,腹腔其他脏器炎症、如急性胆囊炎,内科各系统的疾病,均可成为急性结肠假性梗阻的诱因。阿片类镇痛药、抗抑郁药、酚噻嗪类药、抗帕金森病药等也可诱发急性结肠假性梗阻。症状与体征:腹胀,肛门停止排气排便,偶有少许排气排便;查体可见腹部高度膨胀,一般无压痛,有时可看到宽大的充气的横结肠肠型,局部叩诊鼓音,由于小肠功能正常,肠鸣音正常、活跃或亢进,偶可闻及气过水声,梗阻时间长者,肠鸣音可减弱。直肠空虚,可又少量残余粪便。影像学:X线片示结肠全程或大部扩张,积气,结肠的轮廓清楚。CT示结肠全程或大部扩张,积气,有时可见到少量干燥粪便(结肠占位导致的梗阻一般表现为梗阻近端扩张的肠管大量稀便,很少积气)。结肠大部扩张的止点多位于结肠脾曲附近,可见降结肠瘪陷,甚至比正常结肠管径还小(腹腔高压压迫所致),但是看不到占位病变。这种现象与结直肠不同区域的神经支配不同有关;右半结肠由迷走神经发出的副交感神经和肠系膜上神经丛发出的交感神经支配,左半结肠和直肠上段由S 2~4 发出的副交感神经纤维和肠系膜下神经丛发出的交感神经纤维支配,直肠中下段的副交感神经支配与直肠上段相同,直肠中下段接受来自腹下神经丛的交感神经支配;副交感神经促肠运动,而交感神经抑制肠运动;多种因素引起的支配结肠的自主神经功能失调,导致结肠运动功能障碍。小肠的CT影像通常正常,也有积液扩张者。CT还可能显示腹水等其他情况。治疗首先,去除病因是最关键的。非手术治疗是首选的,发生肠穿孔和严重腹腔高压者除外。禁饮食(NPO)和静脉补液是必需的,病期较长或营养不良的病人可给与肠外营养支持。合并小肠梗阻(可通过影像学评估)者,胃肠减压可减轻症状;对于单纯结肠假性梗阻,鼻胃管减压很难起到效果。肠道细菌过度生长(bacterial overgrowth)产气可能是部分病人腹胀发生的病因,可考虑应用肠道细菌敏感的抗生素,包括甲硝唑等抗厌氧菌药物。多数麻痹性肠梗阻和急性结肠假性梗阻,在诱因纠正或原发病好转后,逐渐缓解。然而,急性结肠假性梗阻的病程不容易确定,有些病人可能因腹腔高压而影响肠管功能、心肺或全身其他脏器功能而形成恶性循环,经久不愈、甚至结肠扩张加剧而穿孔,某些药物的合理应用,可能缩短急性结肠假性梗阻的病程。早在1992年,Hutchinson和Griffiths率先发表使用胍乙啶(guanethidine)和新斯的明治疗急性结肠假性梗阻,11名病人中,8例有效。1995年Stephenson等注射新斯的明治疗12例病人,11例有效,他们提出,急性结肠假性梗阻是由于大肠的副交感神经被过度抑制,而造成副交感神经作用不足所造成,而不是交感神经活动过度所造成的;而新斯的明是可逆性乙酰胆碱酯酶(acetylcholinesterase)抑制剂,有模仿副交感神经的作用,可增加乙酰胆碱(acetylcholine)的释放,从而促进肠道平滑肌的蠕动而治疗急性结肠假性梗阻。至1999年Ponec等进行了世界上第一个新斯的明治疗急性结肠假性梗阻的随机、双盲、对照研究,他们给予治疗组的11例病人静脉注射2mg新斯的明,10例病人在3~30min时间排气或排便而肠减压;对照组无变化。由于新斯的明的半衰期为3小时,3小时后,给予首次治疗无反应的病人和对照组的7个病人注射新斯的明,结果全部有效肠减压。新斯的明最常見的副作用为轻微至严重腹痛,其他包括唾液和呼吸道分泌过多、加重支气管痉挛、呕吐和心动过缓。如果病人本身就存在心动过缓、或应用β受体阻滞剂,注射时要特别注意。一旦发生不良反应,可以阿托品拮抗。除了静脉注射之外,新斯的明还可肌肉注射、足三里封闭;也可2mg入50ml生理盐水,2ml/h泵入。在某些没有严重腹腔因素和电解质紊乱的病例(如肺炎、尿毒症等内科疾病所致者),在CT仔细评估之后,谨慎地口服泻剂或含泻剂的中药可能缩短病程。以针灸促进肠道恢复蠕动是可以尝试的另一种方法。如果病情允许,臀部抬高的膝胸卧位、轮换的左右侧位可能有助于病人排气。肛管排气多没有效果。假如CT显示扩张肠管止于结肠脾区,留置肛管完全无益;假如显示乙状结肠扩张,可尝试。理论上,灌肠可促进肠蠕动,但效果不确切,可用于结直肠内有残余粪便者。结肠镜减压(colonoscopic decompression)是治疗急性结肠假性梗阻另一手段,需要有经验的医师谨慎操作,有效率可达70%。;同时这也是排除结肠占位的方法。在发生肠缺血、肠穿孔或穿孔先兆时,应及早手术治疗。手术方式包括结肠造口、结肠切除。
对于Fournier Gangreney要紧急手术,不要仅单纯切开引流,要彻底切除坏死筋膜,才能挽救生命。
甲状腺未分化癌免进根据美国癌症学会(American Cancer Society)的统计,甲状腺癌的5年生存率: Papillary thyroid cancer: Stage I - 100%, II - 100%, III - 93% Follicular thyroid cancer: Stage I - 100%, II - 100%, III - 71% Medullary thyroid cancer: Stage I - 100%, II - 98%, III - 81% 翻译成中文就是——早期甲状腺癌的预后几乎就是“万寿无疆”。要知道,前两种癌(乳头状或滤泡状)又称作分化型(differentiated)甲状腺癌,对于不超过45岁的患者来说,只有两期(stage I、II),即使转移了,也就是II期,没有晚期(IV期)。总体而言,甲状腺癌的预后,国外通常是这么说的:Papillary thyroid cancer - excellentFollicular thyroid cancer - goodMedullary thyroid cancer - variedAnaplastic thyroid cancer - poor翻译成中文就是:甲状腺乳头状癌 - 太棒了甲状腺滤泡状癌 - 太好了甲状腺髓样癌 - 不好说甲状腺未分化癌 - 不太好为了安慰众多的甲状腺癌患者,特用“字幕组”的翻译方法,呵呵。
TEP手术不进入腹腔,理论上比TAPP更具有优势。但对医生要求更高,通常经过一定数量TAPP手术再实施TEP。病人方面,适用于时间相对短,不太复杂的病例。
全文如下 ↓https://mp.weixin.qq.com/s/daDp7Zc2K560WAul-OFsuw以本幻灯及本人提供的相关参考文献,撰写的指南如下 ↓http://www.360doc.com/content/18/1009/01/16534268_793127171.shtml可惜找不到我的名字 ......
股疝是比较少见的腹股疝,由于疝环狭小,容易嵌顿,一旦发生,应抓紧时间手术。疝内容物是乙状结肠动脉的肠脂垂复位后可股环缺陷网片修补,胶水固定缝合